Lợi dụng kẽ hở để trục lợi
Ngày 12/9/2018, chị Nguyễn Thị Lý cùng chồng là Nguyễn Thành Long trú tại xã Xuân Hồng (Xuân Trường, Nam Định) đi khám bệnh tại bệnh viện Lâm Hoa (Thái Bình) nhưng bị bệnh viện này từ chối khám với lý do bệnh nhân mới được khám chữa bệnh và lấy thuốc tại Trạm y tế xã Xuân Hồng nhiều lần vào các tháng 7, 8, 9. Sự việc này đã được chị Lý phản ánh đến đường dây nóng báo Tiền Phong.
Theo Biên bản xác minh vụ việc của Trung tâm Y tế huyện, nhân viên Nguyễn Thị Huyền Trang đã lấy thuốc tổng cộng 5 lần với tổng số tiền là 385.888 đồng. Trong đó lấy của anh Nguyễn Thành Long 3 lần vào các ngày 20/7, 24/8, 10/9 và chị Nguyễn Thị Lý 2 lần vào các ngày 20/7, 24/8.
Trao đổi với PV, bà Nguyễn Thị Xuyến, Trưởng Trạm Y tế xã Xuân Hồng cho biết: Vì tình cảm cá nhân nên để cho nhân viên Nguyễn Thị Huyền Trang lấy số thẻ của người họ hàng là chị Nguyễn Thị Lý và anh Nguyễn Thành Long lấy thuốc kháng sinh, thuốc “mát gan” về hỗ trợ điều trị cho mẹ chị Trang - đang bị bệnh ung thư. “Tôi và chị Trang đã đến nhà chị Lý xin lỗi và xin khắc phục hậu quả và nộp số tiền thuốc về Trung tâm Y tế huyện để chờ xuất toán. Cả đời làm trạm y tế, sắp về hưu, gặp chuyện này tôi rất đau khổ, bản thân lo nghĩ nhiều đã bị sút 6 kg. Chị Trang cam đoan không lấy thuốc đi bán, chỉ lấy cho mẹ dùng nhưng cũng rất xấu hổ” - bà Xuyến nói.
Ông Trần Huy Phương- GĐ Trung tâm Y tế huyện Xuân Trường cho biết, sau khi sự việc xảy ra Trung tâm Y tế huyện thành lập tổ thanh tra xác minh vụ việc. Kết quả trích xuất dữ liệu trên phần mềm hệ thống đúng như báo cáo của Trạm y tế xã Xuân Hồng. “Hiện nay, Trạm trưởng và nhân viên trạm y tế Xuân Hồng đã nhận hình thức kỷ luật ở mức khiển trách. Tuy nhiên, căn cứ mức độ vi phạm chúng tôi sẽ đưa ra hình thức kỷ luật nghiêm khắc” - ông Phương khẳng định.
Không thể kiểm soát được hàng triệu hồ sơ?
Bà Trần Thị Bích Liên - Phó trưởng Phòng BHYT - Sở Y tế Nam Định cho biết, theo quy trình người bệnh đến khám phải xuất trình thẻ, nhân viên y tế kiểm tra về thủ tục, cập nhật vào hệ thống và cho người bệnh đi khám. Sau khi có kết quả, được cấp thuốc, người bệnh phải ký vào chứng từ.
Theo đại diện Sở Y tế Nam Định, hiện nay có hai cách để nhập hồ sơ BHYT của người bệnh là tích mã thẻ vào máy hoặc nhân viên y tế nhập bằng tay như trường hợp ở Trạm Y tế xã Xuân Hồng. Đối với trường hợp nhập bằng tay thì khi thanh toán cần có chữ ký của bệnh nhân hay người nhà ký thay. Tuy nhiên, đây là kẽ hở để nhân viên vi phạm, bởi vì các đơn vị tra soát không thể phân biệt được chữ ký đó của ai.
Ông Trần Huy Phương - GĐ Trung tâm Y tế Xuân Trường cũng thừa nhận, tại các trạm y tế xã trên địa bàn hiện nay chưa được trang bị các trang thiết bị để tích thẻ BHYT vì vậy có thể nhân viên tự nhập mã thẻ rồi nhờ người ký thay để lấy thuốc và không thể kiểm soát chữ ký này.
Ông Vũ Ngọc Hỏa - Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH Nam Định cho biết, không có quy định nào về thời gian tái khám, và không giới hạn bệnh nhân khám nhiều lần. Trong trường hợp ở xã Xuân Hồng là do bệnh nhân đã khám nhưng nhân viên y tế không bấm kết thúc quá trình điều trị nên không đi khám ở nơi khác được.
Về quy trình thẩm định thanh toán BHYT, ông Hỏa cho hay, hiện nay BHXH Nam Định ký hợp đồng với 271 cơ sở y tế, như vậy tính ra một nhân viên quản lý trên 20 đơn vị nên thực hiện theo mô hình giám định viên không thường trực và giao cơ sở khám chữa bệnh chịu trách nhiệm.
Ở các trạm y tế xã có chi phí rất thấp nên rất ít kiểm tra, thông thường bệnh viện huyện sẽ là đầu mối để ký hợp đồng thanh toán với BHXH. Tại Nam Định mỗi năm có khoảng 2,6 triệu hồ sơ liên quan đến BHYT, như thế, cơ quan BHXH chỉ tổ chức giám định theo tỷ lệ khoảng 30% và chọn lọc để quản lý, tập trung ở những cơ sở lớn hoặc các bệnh viện. “Không thể kiểm soát được chữ ký bởi không có mẫu để đối chiếu, và không có người để kiểm soát được hàng triệu hồ sơ” - ông Hỏa cho hay.
Ðiều 215 Bộ Luật hình sự năm 2015 quy định về Tội gian lận bảo hiểm y tế như sau: Người nào chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm. Mức vi phạm cao hơn với các tình tiết tăng nặng sẽ bị phạt tiền nhiều hơn, phạt tù đến 10 năm.
