Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, với sự trợ giúp của phần mềm điện tử giám định BHYT, ngành BHXH tiếp tục phối hợp với ngành Y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại trên 12.000 cơ sở y tế; đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống và thực hiện giám định, thanh toán BHYT điện tử; triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên của các cơ sở y tế.
Theo đó, 10 tháng của năm 2017 đã có 135.358.023 lượt khám chữa bệnh BHYT. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định trên 120 triệu hồ sơ điện tử với gần 70.000 tỉ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỉ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc tháng 9 đạt 95,3% với 12.108 cơ sở kết nối với cơ quan BHXH.
“Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện 17,9 triệu hồ sơ sai sót, trong đó từ chối thanh toán trên 400 tỉ đồng, yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục Bộ Y tế quy định với gần 3.000 tỉ đồng. Hiện nay, Hệ thống đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT”- ông Đức nói.
Qua rà soát dữ liệu cho thấy trong 10 tháng năm 2017, Quỹ BHYT phát hiện có hơn 13.100 khám bệnh từ 50 lần trở lên với số tiền được quỹ chi trả là 645 tỉ đồng, trong đó có 3.761 lượt khám hơn 100 lần.
Ngoài một số trường hợp có tính đặc biệt, số liệu thống kê trên cho thấy những dấu hiệu không hợp lý và bất bình thường trong việc tham gia khám chữa bệnh theo BHYT.
Đơn cử, trường hợp bệnh nhân M.B.N. (53 tuổi, Quận 12, TP HCM), qua rà soát cho thấy từ tháng 1/2017 đến ngày 23/10/2017, bệnh nhân này đã đi khám đi khám 231 lần ở hơn 10 bệnh viện khác nhau với số tiền được quỹ BHYT chi trả là gần 128,8 triệu đồng.
“Hầu như ngày nào bệnh nhân N. cũng đi khám bệnh. Có những ngày khám 2-3 lần ở các bệnh viên khác nhau. Ví như ngày 12 và 13/10, bệnh nhân này đi khám 3 lần/ngày ở các bệnh viện Quận 12, bệnh viện Nhân dân Gia Định, bệnh viện tai mũi họng, bệnh viện chấn thương chỉnh hình”- ông Dương Tuấn Đức nói.
Mới đây nhất, ngày 26/10 bệnh nhân M.B.N cũng đã khám bệnh ở hai bệnh viện là bệnh viện Tâm thần TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh.
Ông Đức cũng cho biết thêm, bệnh nhân M.B.N thuộc đối tượng bảo trợ xã hội và được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Trước đó bệnh nhân này cũng từng được phát hiện khám bệnh tới 79 lần ở 11 bệnh viện từ tháng 6/2016 đến tháng 1/2017.
Một trường hợp khác là bệnh nhân Đ.V.N. ở Long An khám bệnh tới 214 lần tại trạm y tế với số tiền 28,6 triệu đồng. Hay một bệnh nhân ở Bạc Liêu 8 tháng đi khám hưởng BHYT 132 lần.
Tại Đồng Nai qua rà soát, hệ thống giám định phát hiện một công nhân đi khám 207 lượt với tổng số tiền 30,8 triệu đồng, một công nhân khác đi khám 150 lượt với số tiền 31,1 triệu đồng.
Có tình trạng bệnh nhân đang khám ở tỉnh này lại tiếp tục khám ở tỉnh khác, điển hình là một bệnh nhân đang khám chữa bệnh ở Hưng Yên nhưng vẫn người khác ở Đắc Nông vẫn khám và sử dụng thẻ BHYT này.
