Trước tình trạng bội chi quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) do trục lợi BHYT ở một số nơi, BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định 1553/QĐ-BHXH quy định về quản lý, khai thác thông tin trên Hệ thống thông tin giám định BHYT với hy vọng ngăn chặn hiệu quả các hành vi trục lợi BHYT.
Sau một thời gian đưa vào vận hành, hoàn thành kết nối với hơn 12,2 nghìn cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc. Hệ thống thông tin giám định BHYT đã góp phần quan trọng trong việc kiểm soát, cũng như giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT. Có thể thấy hệ thống thông tin giám định BHYT đã từng bước là công cụ quản lý hữu hiệu.
Thiết kế của Hệ thống thông tin giám định BHYT bao gồm 3 hợp phần: Hệ thống Tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT; Hệ thống Giám định BHYT; Hệ thống Danh mục dùng chung. Riêng với Hệ thống Giám định BHYT, phần mềm giám định có chức năng phát hiện lỗi sai, “lọc” lỗi theo hệ thống trong hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB.
Do vậy, việc vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ. Qua giám định điện tử cơ quan BHXH trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống giám định điện tử đã tự động từ chối 3 nghìn tỷ đồng trên tổng số 17 nghìn tỷ mà các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán. Đây là công cụ hữu hiệu trong chống lạm dụng, trục lợi BHYT, nó đảm bảo tính công khai, minh bạch và phát hiện kịp thời những dấu hiệu, lạm dụng trục lợi quỹ BHYT.
