Ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết, Hệ thống thông tin giám định BHYT được BHXH Việt Nam bắt tay xây dựng từ năm 2016, hoàn thiện và chính thức vận hành từ tháng 1/2017. Tới nay, Hệ thống kết nối liên thông với tất cả hơn 12,3 nghìn cơ sở y tế từ tuyến xã trở lên có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với BHXH Việt Nam. Bộ Y tế, Sở Y tế các đại phương, lãnh đạo bệnh viện… đều được cấp tài khoản truy cập Hệ thống để theo dõi, quản lý khám chữa bệnh và sử dụng quỹ BHYT.
Tính đến hết tháng 5/2022, Hệ thống đang lưu trữ, quản lý thông tin hơn 14,5 tỷ bản ghi chi tiết của trên 875 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT. Từ đầu năm 2022 đến nay, Hệ thống đã thực hiện cấp tự động 151.363 mã tạm vật tư y tế để phục vụ việc liên thông dữ liệu khám chữa bệnh BHYT.
- Hệ thống thông tin giám định BHYT cung cấp những chức năng gì, thưa ông?
Ông Nguyễn Tất Thao: Phần mềm Giám định BHYT có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định BHYT, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của BHXH Việt Nam. Phần mềm thường xuyên được cập nhật bổ sung chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định BHYT. Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được tích hợp lên Hệ thống. Qua đó nâng cao chất lượng công việc, giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định BHYT.
Thông qua các chức năng của Hệ thống, ngành BHXH đã phát hiện và thu hồi về quỹ BHYT rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định, như thanh toán trùng lặp, sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, cấp trùng thuốc…
 |
Ông Nguyễn Tất Thao, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam. |
- Ông có thể nói rõ hơn về lợi ích Hệ thống mang lại trong phòng, chống trục lợi quỹ BHYT?
Ông Nguyễn Tất Thao: Việc liên thông dữ liệu, các chức năng được trang bị đã giúp Hệ thống kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi BHYT. Cụ thể, năm 2019-2020, qua Hệ thống đã đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh, với số tiền hơn 1,1 tỷ đồng. Trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã chết đi khám chữa bệnh 135 lần; phát hiện 196 trường hợp mượn thẻ BHYT để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa…; phát hiện 26 trường hợp nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ thanh toán BHYT…
Hệ thống có chức năng giám định tự động và cảnh báo các hồ sơ đáng ngờ để BHXH giám định chủ động, qua đó giúp giảm trừ số chi không hợp lý. Từ năm 2018 tới hết tháng 6/2022, tổng số tiền đề nghị thanh toán BHYT bị giảm trừ hơn 5.922 tỷ đồng, trong đó giám định tự động từ chối hơn 985 tỷ đồng, giám định chủ động từ chối hơn 4.930 tỷ đồng.
- Hệ thống thông tin giám định BHYT gồm một hay nhiều phần mềm, thưa ông?
Ông Nguyễn Tất Thao: Hệ thống này gồm nhiều phần mềm được kết nối liên thông thành một hệ thống nhất. Ngoài phần mềm giám định BHYT, còn phần mềm giám sát khám chữa bệnh BHYT, Phần mềm Quản lý thuốc…
Phần mềm Giám sát khám chữa bệnh BHYT được phát triển từ tháng 8/2017, với 115 chức năng, có 56 bản đồ và 19 biểu đồ được cập nhật số liệu khám chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc. Qua đó giúp BHXH dễ dàng theo dõi các biến động, diễn biến chi quỹ BHYT ở tất cả các cơ sở y tế, các bệnh viện cũng nhận biết và điều chỉnh chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết của quỹ BHYT.
Với Phần mềm Quản lý thuốc (triển khai từ tháng 12/2019), với các chức năng phân tích sử dụng thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; cảnh báo tương tác thuốc; sử dụng kháng sinh; phân tích việc sử dụng một số thuốc không thiết yếu nhưng có chi phí sử dụng lớn; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, mua sắm...
Bên cạnh đó, dữ liệu khám chữa bệnh BHYT được Hệ thống lưu trữ là nguồn thông tin chủ yếu trong xây dựng chính sách, giúp đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách; xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán; đánh giá và lựa chọn các thuốc, công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT. Đầu năm 2020, thực hiện yêu cầu của Ban chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch COVID-19, BHXH Việt Nam đã xây dựng công cụ giám sát các bệnh mạn tính để hỗ trợ ngành Y tế ngăn ngừa, phòng chống dịch.
- Xin trân trọng cảm ơn ông!
Từ năm 2018 tới hết tháng 6/2022, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện những đề nghị thanh toán chưa đúng quy định, bất thường, qua đó giảm trừ thanh toán số tiền quỹ BHYT hơn 5.922 tỷ đồng, trong đó giám định tự động từ chối hơn 985 tỷ đồng, giám định chủ động từ chối hơn 4.930 tỷ đồng. Cụ thể, năm 2018 tổng số tiền đề nghị thanh toán BHYT chưa đúng bị từ chối hơn 1.600 tỷ đồng, trong đó giám định tự động từ chối hơn 548 tỷ đồng; năm 2021 từ chối thanh toán hơn 1.182 tỷ đồng, trong đó giám định tự động từ chối hơn 41 tỷ đồng; trong 6 tháng đầu năm 2022, từ chối thanh toán hơn 190 tỷ đồng, trong đó qua giám định tự động từ chối hơn 84 tỷ đồng…
