BHXH Việt Nam cho biết thực hiện Nghị định số 146/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 146/NĐ-CP), vẫn có một số đối tượng sẽ được cấp lại thẻ BHYT do thay đổi mã đối tượng, mã quyền lợi. Bên cạnh đó, quyền lợi của người tham gia BHYT, thủ tục KCB BHYT cũng có một số thay đổi.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (tự đến KCB tại các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trừ các trường hợp đi KCB theo quy định tại Khoản 4, Điều 22 Luật BHYT), sau đó được cơ sở KCB nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: Cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
Trường hợp sử dụng giấy hẹn khám lại theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà trước đó đã được chuyển đúng tuyến theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế: Mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT. Ngoài các trường hợp nêu trên, mức hưởng thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT.
Trường hợp KCB theo yêu cầu: Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực hiện.
Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị ngoại trú (chưa kết thúc đợt điều trị) hoặc đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng có thay đổi mức hưởng BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.
Trường hợp chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.
Thanh toán chi phí tại cơ sở KCB tuyến xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc: Thực hiện theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế (lưu ý các trường hợp này người bệnh vẫn phải cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại Điểm h, Khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).
Thanh toán chi phí vận chuyển: Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Không thanh toán chi phí vận chuyển trong các trường hợp sau: chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển từ tuyến xã lên tuyến Trung ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương; chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.
Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong một số trường hợp theo quy định tại Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:
Điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến Trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT.
- KCB tại cơ sở KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ tục KCB theo quy định tại Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT.
- Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được miễn cùng chi trả tại cơ sở KCB.
- Các trường hợp khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.
Trường hợp sử dụng giấy hẹn khám lại theo quy định tại Khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP mà trước đó đã được chuyển đúng tuyến theo quy định tại Điều 10, Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế: Mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT. Ngoài các trường hợp nêu trên, mức hưởng thực hiện theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT.
Trường hợp KCB theo yêu cầu: Quỹ BHYT không thanh toán các chi phí KCB mà người bệnh yêu cầu cơ sở KCB thực hiện.
Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ BHYT hết hạn sử dụng.
Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị ngoại trú (chưa kết thúc đợt điều trị) hoặc đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng có thay đổi mức hưởng BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng.
Trường hợp chuyển bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở KCB khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật: Thực hiện khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.
Thanh toán chi phí tại cơ sở KCB tuyến xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc: Thực hiện theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế (lưu ý các trường hợp này người bệnh vẫn phải cùng chi trả chi phí KCB theo quy định tại Điểm h, Khoản 1, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).
Thanh toán chi phí vận chuyển: Quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển theo quy định tại Điều 26 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Không thanh toán chi phí vận chuyển trong các trường hợp sau: chuyển từ tuyến xã lên tuyến huyện; chuyển từ tuyến xã lên tuyến tỉnh; chuyển từ tuyến xã lên tuyến Trung ương; chuyển từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương; chuyển ngang tuyến; chuyển từ tuyến trên về tuyến dưới.
Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong một số trường hợp theo quy định tại Điều 28, Điều 29 và Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:
Điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương, tuyến Trung ương và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương không ký hợp đồng KCB BHYT.
- KCB tại cơ sở KCB ban đầu nhưng không thực hiện đầy đủ thủ tục KCB theo quy định tại Khoản 1, Điều 28 Luật BHYT.
- Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được miễn cùng chi trả tại cơ sở KCB.
- Các trường hợp khác thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.