Đột phá quản lý Quỹ BHYT nhờ hệ thống giám định điện tử

- Trong giám định và thanh toán KCB BHYT, Hệ thống thông tin giám định BHYT giữ vai trò ra sao, thưa ông?

Theo quy định, cơ quan BHXH có nhiệm vụ giám định KCB BHYT, đây là cơ sở để thực hiện thanh quyết toán chi phí với các cơ sở y tế. Hiện, nước ta có trên 90% dân số tham gia BHYT, thanh toán trên 22.000 loại thuốc, hơn 20.000 loại vật tư y tế và hơn 10.000 loại dịch vụ kỹ thuật. Số lượt KCB BHYT tăng mỗi năm khoảng 10%. Riêng trong 6 tháng đầu năm nay đã thanh toán cho hơn 77 triệu lượt người KCB BHYT. Đi liên với đó là khối lượng công việc khổng lồ, nên công tác giám định thủ công không thể đáp ứng được. Ngoài ra, các cơ sở y tế thực hiện tự chủ về tài chính, khiến tình trạng gian lận, lạm dụng quỹ KCB BHYT có những diễn biến phức tạp.

Với sự phát triển của công nghệ thông tin và tin học, việc ứng dụng vào cuộc sống ngày càng trở thành bắt buộc và là động lực cho đổi mới hoạt động theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp, hiệu quả. Do đó, BHXH Việt Nam đã triển khai phát triển Hệ thống Thông tin giám định BHYT.

- Lợi ích từ Hệ thống thông tin giám định BHYT mà BHXH Việt Nam đang vận hành mang lại là gì, thưa ông?

Từ 1/1/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT chính thức được BHXH Việt Nam vận hành. Tới nay, hệ thống đã kết nối với tất cả cơ sở y tế, góp phần thay đổi quy trình KCB tại cơ sở y tế; giảm thời gian làm thủ tục BHYT của người bệnh; cập nhật và xử lý kịp thời các thay đổi trên thẻ BHYT của người bệnh, như hạn thẻ, quyền lợi được hưởng... Với cơ sở y tế, hệ thống giúp nhân viên y tế xác định thông tin và quền lợi BHYT chính xác, nhanh chóng; lịch sử bệnh án...

Đặc biệt, hệ thống tích hợp những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về bất thường trong thanh toán BHYT, giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết. Nhờ đó, các chỉ định về xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, số ngày nằm viện... đều giảm so với thời kỳ còn giám định thủ công, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng cho quỹ BHYT mỗi năm.

Hệ thống cũng tích hợp giám định tự động, việc rà soát của nhân viên BHXH nhờ đó đã loại bỏ các chi phí KCB không hợp lý, số tiền giảm trừ lên đến hàng nghìn tỷ đồng. Nhiều trường hợp bất thường, có dấu hiệu gian lận trong KCB đã được phát hiện, xử lý.

Hệ thống thông tin giám định BHYT cũng liên thông, tích hợp với các phần mềm quản lý khác của ngành BHXH, để quản lý tạm ứng, thanh toán với các bệnh viện; hoàn thiện cơ sở dữ liệu hộ gia đình; phục vụ kiểm toán, thanh tra, quyết toán chi phí KCB BHYT; tiến tới tích hợp lập hồ sơ điện tử về sức khỏe người dân...