Thuốc corticoid gây loãng xương
Cách gây loãng xương của corticoid:
Loãng xương do mãn kinh và do dùng corticoid giống nhau là giảm mật độ xương, tăng nguy cơ gãy xương nhưng có khác nhau về đặc điểm mô học. Trong loãng xương do corticoid thì corticoid ức chế quá trình tạo xương, biểu hiện ở chỗ giảm bề dày của các bè xương. Trong loãng xương do mãn kinh thì ở giai đoạn đó, sự tạo xương, hủy xương vẫn diễn ra nhưng sự hủy xương chiếm ưu thế do sự thiếu hụt estrogen, biểu hiện ở chỗ là sự kết nối các bè xương bị suy giảm.
Corticoid ức chế sự hình thành protein-collagen, gây trở ngại cho sự lắng đọng xương; giảm tái hấp thucanxi phospho ở ống thận, tăng bài tiết chúng ra ngoài; đối kháng với vitamin D, ức chế sự hấp thu và hạ thấp nồng độ canxi máu; khi nồng độ canxi máu giảm thì PTH tiết ra nhiều, chuyển tricanxiphosphat không tan ở xương thành muối canxi tan, phóng thích vào máu để bù đắp sự giảm sút canxi-máu, làm cho mật độ xương giảm, sự hủy xương tăng.
Liều dùng prednisolon 5mg/ngày hay liều tương đương các corticoid khác có thể dẫn tới giảm mật độ xương, tăng nhanh nguy cơ gãy xương.
Nguy cơ gãy xương tăng nhanh trong 3 tháng đầu và trở về bình thường sau khi ngừng dùng corticoid. Sau một năm dùng corticoid liên tục, mật độ xương giảm tới 10 - 15%. Nguy cơ gãy xương tăng cao ngay khi dùng corticoid ở người có chỉ số T-score thấp hơn (-1,5). Mật độ xương giảm sớm chủ yếu ở các vùng xương xốp như xương cột sống, xương sườn, cũng có cả ở những vùng xương khác. Khoảng 30 - 50% người dùng hydrocrotisol liều cao, lâu dài bị tăng thải canxi, dẫn tới loãng xương.
Phòng loãng xương do corticoid:
Corticoid do tính kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch nên dùng có hiệu quả trong các bệnh xương như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, thoái hóa khớp trong bệnh tự miễn như: lupus ban đỏ hệ thống, thấp tim. Để tránh các tác hại cho xương cần:
Khi dùng chống viêm chống dị ứng: không nên dùng corticoid mà nên dùng các thuốc khác. Nếu xét cần phải dùng corticoid, chỉ dùng liều vừa đủ. Kinh nghiệm lâm sàng với prednisolon, dùng liều 5mg tương đối an toàn, dùng liều 10mg dễ xảy ra nguy cơ loãng xương. Thời gian dùng không quá 10 ngày.
Khi dùng điều trị các bệnh tự miễn: phải dùng liều thấp nhất đạt đến hiệu lực, dùng từng đợt, mỗi đợt không nên kéo dài quá 3 tháng. Cần chủ động bổ sung canxi vitamin D ngay khi có ý định dùng corticoid kéo dài; nếu có điều kiện cần đo mật độ xương, theo dõi nguy cơ loãng xương trong quá trình dùng thuốc.
Điều trị loãng xương do corticoid:
Thời điểm: cần phải diều trị ngay khi chỉ số T-score khoảng -2, chứ không nên đợi đến khi T-score thấp hơn -2,5 như loãng xương sau mãn kinh. Sau đó, tiếp tục điều trị sau 3 năm nhằm ngăn chặn sự mất xương tiếp theo. Các thuốc thường dùng:
- Canxi, vitamin D: chỉ hỗ trợ, không có ý nghĩa điều trị, vì không làm tăng sự tạo xương bao nhiêu, không đủ bù cho sự giảm mật độ xương do dùng corticoid.
- Biphosphonat: làm giảm sự hủy xương, gián tiếp làm tăng mật độ xương Sử dụng biphosphonat trong 12 tháng, mật độ xương tăng 2,8% so với nhóm không dùng biphosphonat. Thường dùng biệt dược alendronat 10mg/ngày hay 70mg/ tuần.
- Chất điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen: đối kháng với estrogen dùng chống ung thư vú, nhưng đồng vận với estrogen tại xương dùng chống loãng xương. Biệt dược thường dùng raloxifen. Raloxifen làm tăng mật độ xương lên 2,3 - 2,5% ở tất cả các vị trí xương đặc biệt ở xương sống thắt lưng, hông; giảm 30 - 50% tỉ lệ gãy xương cột sống; không kém thuốc loãng xương biphosphonat. Raloxifen ít độc, các tác dụng phụ giống suy giảm estrogen lúc mãn kinh như: bốc hỏa đổ mồ hôi, chuột rút bắp chân, phù mạch ngoại biên chỉ thoáng qua; không gây ung thư nội mạc tử cung, rất hiếm khi gây huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch.
- Hoóc-môn cận giáp: nếu dùng các thuốc trên không đáp ứng thì dùng hoóc-môn cận giáp PTH. Ở ngưỡng sinh lý, PTH giúp việc hấp thu canxi, cùng với vitamin D giữ cho tỉ lệ canxi phospho ổn định, chuyển chúng thành tricanxiphosphat của xương, tăng sự tạo xương do đó làm tăng đáng kể mật độ xương thắt lưng, duy trì mật độ xương háng khi bị loãng xương do corticoid. Mỹ cho lưu hành tepiratamid (biệt dược foteo). Trên động vật thí nghiệm, tepiratamid gây ra u xương ác tính nhưng chưa thấy bằng chứng trên người. Tuy vậy, để an toàn khuyên không dùng quá 2 năm, không nên dùng cho trẻ em và thanh thiếu niên vì trong giai đoạn này có sự tăng xương nhanh đặt họ vào nguy cơ bị u xương ác tính.
- Vitamin K: dùng corticoid làm giảm nồng độ osteocalcin, vitamin K chống sự giảm nồng độ osteocalcin nên được dùng điều trị loãng xương do corticoid; nếu dùng phối hợp với biphosphonat thì hiệu quả sẽ cao hơn cao.
Nghiên cứu của Mỹ thấy vit K2 (dạng MK-4, MK-7) có vai trò làm giảm gãy xương tới 87%). Nhiều nghiên cứu thống kê có nhận xét: nhóm nữ ăn rau diếp (có chứa vit K1) nhiều lần trong ngày thì tỉ lệ gãy xương hông thấp hơn nhóm nữ ăn rau diếp chỉ vài lần trong tuần (theo Booth SL, Tucker K, Trần H, 2000). Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm trên nữ loãng xương dùng vit K (với liều lớn) và dùng giả dược lại không thấy có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về mật độ xương, tỉ lệ gãy xương. FDA (Mỹ) chưa có quy định nào dùng MK-4. MK-7 cho xương. Trong khi đó Nhật Bản cho dùng mỗi ngày 45mg MK-4 để phòng và trị loãng xương.
Thuốc gây rối loạn chuyển hóa canxi
Có nhiều loại thuốc làm rối loạn chuyển hóa canxi, gây hại xương:
Thuốc chống động kinh:
Những nghiên cứu của Krusen (1968), Tolman (1968) và các nghiên cứu của Trung Quốc đều cho thấy: dùng các thuốc chống động kinh phenytoin, phenobarbital, primidon carbamaxepin valproat sau hơn 6 tháng sẽ phát sinh sự rối loạn chuyển hóa canxi phospho, dùng dài hơn thì sự rối loạn này càng nghiêm trọng có thể dẫn đến hạ canxi máu gây co rút, còi xương ở trẻ em (khoảng 5 - 10%) gây loãng xương nhuyễn xương ở người lớn (1,5%), thậm chí gãy xương. Nguyên nhân: chúng làm cho gan không chuyển hóa vitamin D sang dạng hoạt tính, giảm vitamin D hoạt tính trong máu.
Khi dùng thuốc động kinh lâu dài phải chủ động bổ sung vitamin D dạng hoạt tính và canxi.
Thuốc chống đông máu heparin:
Báo cáo nghiên cứu của Griffth (1965) cho biết sau 4 tháng dùng heparin (15.000 IU/ngày), có một số người phát sinh gãy xương tự phát ở xương sườn, xương cột sống, giảm chất vỏ xương ở ngón tay ngón chân. Nguyên nhân: Heparin kết hợp với canxi thành canxiheparin, gây trở ngại cho sự lắng đọng canxi ở xương; theo đó , canxi máu tăng, khiến giảm sự hình thành hoóc-môn cận giáp. Heparin thông qua sự ức chế enzyme mà làm giảm sự tạo thành collagen của xương, giảm vitamin D hoạt tính trong máu dẫn đến giảm hấp thu canxi. Heparin canh tranh với chất nền phhosphat, giảm sự hình thành xương.
Người dùng heparin trong thời gian dài phải bổ sung vitamin D dạng hoạt tính và canxi. Khi dang dùng heparin mà thấy có biểu hiện loãng xương thì phải ngừng dùng, tìm thuốc khác thay thế (nếu cần và có thể được).
Thuốc chống lao:
Các thuốc isoniazid, ripamficin có thể gây tổn hại gan, ức chế sự chuyển hóa vitamin D thành dạng vitamin D hoạt tính, từ đó mà gây ra hạ canxi máu, ảnh hưởng không lợi đến xương. Khi dùng thuốc chống lao lâu dài phải chủ động bổ sung vitamin D dạng hoạt tính và canxi.
Thuốc làm tăng acid uric:
Các thuốc lợi tiểu (thiazid, furosemid, etacrylic), thuốc chống lao (ethambutol, pirazinamid) gây tăng uric- máu do đó tạo thuận lợi gây ra cơn gout cấp hoặc làm cho bệnh gout nặng thêm. Trong cơn gout cấp cần tránh dùng các thuốc này.