Thời gian qua, nhằm hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHTN, BHYT, BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn nội dung liên quan. Qua đó, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tuy nhiên, gần đây, cơ quan BHXH và cơ quan chức năng đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT ở một số địa phương.
Lực lượng chức năng khám xét Công ty TNHH Phòng khám Đa khoa Tân Long tại Đồng Nai do có dấu hiệu mua, bán giấy khám sức khỏe...
Lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản
Người lao động (NLĐ) trục lợi quỹ BHXH thông qua việc sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả, hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. Qua đó, cơ sở KCB cũng trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Điển hình như vụ việc tại các Phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam…
Cũng có hiện tượng người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức với NLĐ đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, điều trị tai nạn lao động… Người sử dụng lao động và NLĐ thỏa thuận với nhau chỉ đóng 6 tháng BHXH, hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản ở mức cao...
Trục lợi BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền
Lợi dụng nhu cầu của NLĐ muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt, với thủ tục hưởng đơn giản, một số đối tượng đã tổ chức thu gom sổ BHXH của NLĐ thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền cho người khác nhận chế độ. Đây là hành vi mua, bán sổ BHXH, không chỉ gây thiệt thòi lớn cho NLĐ khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH mà về lâu dài còn tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.
Trục lợi quỹ BHTN
Trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, NLĐ có việc làm (NLĐ đã ký hợp đồng lao động chính thức với đơn vị sử dụng lao động) nhưng không khai báo có việc để dừng nhận trợ cấp. Sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, NLĐ lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc cho khoảng thời gian vừa đi làm vừa nhận trợ cấp thất nghiệp này.
Về lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT
Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà, hoặc lấy mã thẻ của người bệnh đã đến khám trước đó để lập hồ sơ, chứng từ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ để vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (như tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường đại học y khoa Vinh, Nghệ An).
Còn một số hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khác như: Cơ sở KCB thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tổ chức thu gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT… Một số người dân mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB, hoặc đi khám nhiều lần tại nhiều nơi để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân…
Dù cơ quan BHXH đã chủ động phối hợp với các cơ quan liên quan để phòng ngừa, ngăn chặn, xử lý các vi phạm kể trên, nhưng mới dừng ở thu hồi, hoặc kiến nghị cơ quan thẩm quyền giải quyết. Các giải pháp trên mới mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.
BHXH Việt Nam cho rằng, để ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN, ngoài cơ quan quản lý quỹ, rất cần sự phối hợp, nỗ lực của các bộ ngành, địa phương liên quan. Do đó, cơ quan này vừa có Công văn 2853/BHXH-TTKT gửi Bộ LĐ-TB&XH, Bộ Y tế và UBND các các tỉnh thành về tăng cường lãnh đạo phòng, chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), BHYT.
BHXH Việt Nam đề nghị Bộ LĐ-TB&XH tiếp tục quan tâm, tăng cường công tác thanh tra đơn vị chậm đóng BHXH, BHTN, BHYT…; phối hợp với cơ quan BHXH đẩy mạnh rà soát, chia sẻ dữ liệu nhằm ngăn chặn tình trạng NLĐ hưởng BHTN không đúng quy định, thu hồi số tiền hưởng sai…
Với Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đề nghị tăng cường chỉ đạo trong công tác phối hợp thanh kiểm tra công tác KCB BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT; xử lý kịp thời các hành vi vi phạm, gian lận BHYT của cơ sở y tế và người bệnh…
Về phía các đại phương, BHXH Việt Nam đề nghị UBND các tỉnh thành chỉ đạo sở ngành liên quan cường kiểm tra, giám sát tổ chức, cá nhân trên địa bàn trong việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; tích cực vào cuộc, phối hợp với cơ quan BHXH tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; thanh tra, kiểm tra các đơn vị sử dụng lao động trên địa bàn về đóng – hưởng BHXH, BHTN, BHYT.
Các địa phương cũng được đề nghị theo dõi, phát hiện, xử lý kịp thời, nghiêm minh các hành vi vi phạm pháp luật về thực hiện BHXH, BHTN, BHYT, đảm bảo kịp thời quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia.