Cần quy định kiểm soát tổng chi khám chữa bệnh BHYT để ngăn lãng phí, lạm dụng vì sự ổn định của quỹ BHYT.
Kiểm soát chi
Dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt không theo quy luật cung - cầu của kinh tế thị trường, các loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật y tế do bác sĩ chỉ định cho bệnh nhân, không do bệnh nhân lựa chọn. BHYT là nguồn quỹ dự phòng rủi ro sức khoẻ cho người tham gia, và thành toán một phần (hoặc toàn bộ) chi phí KCB cho người tham gia. Quỹ BHYT do người tham gia đóng, là quỹ ngắn hạn, để đảm bảo mọi người dân đều được tiếp cận trong tham gia và khi KCB. Việc sử dụng quỹ BHYT phụ thuộc vào chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật do bác sĩ chỉ định, dễ dẫn tới việc lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, gây lãng phí nguồn lực. Nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu – chi.
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) dẫn thực tế cho thấy, cùng 1 loại thuốc có rất nhiều nhà sản xuất với các mức giá khác nhau; có thuốc sản xuất trong nước thuốc nhập khẩu; có thuốc biết dược gốc, có thuốc nhóm 1, 2, 3, 4. Tương tự với vật tư y tế, cũng có rất nhiều loại, giá cũng vô cùng, như thủy tinh thể có loại 2 triệu đồng, có loại 10 triệu đồng… Do đó, cùng một loại bệnh, tình trạng như nhau, nhưng KCB ở bệnh viện khác nhau sẽ có chi phí khác nhau theo từng bác sĩ chỉ định.
“Từ thực tế, nếu chúng ta không quản lý, không quy định cụ thể quỹ BHYT sẽ không đáp ứng được nhu cầu thanh toán KCB cho người tham gia. Việc kiểm soát chi cũng giúp các bác sĩ đưa ra liệu pháp điều trị tối ưu, tiết kiệm nhất nhưng vẫn mang lại hiệu quả tốt nhất, từ đó sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung, KCB BHYT nói riêng. Do đó, quy định về tổng mức thanh toán KCB BHYT là cần thiết”, ông Phúc nói.
Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định tổng mức thanh toán KCB BHYT. Tại Khoản 5 Điều 3 Luật BHYT đã quy định rõ nguyên tắc: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi”. Vì vậy, mỗi phương thức thanh toán KCB BHYT hiện hành, khi xây dựng đều đi kèm các biện pháp, công cụ quản lý chi để đảm bảo cân đối phù hợp với nguồn lực đang có. Quy định tại Nghị định 146 là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.
Mỗi lần “thả” quỹ BHYT lại chị vượt thu
Ông Lê Văn Phúc cho biết, năm 1993, BHYT chính thức được áp dụng, giai đoạn từ đó tới năm 1998 không quy định về giới hạn chi phí KCB BHYT, nên có trên 20 tỉnh thành bội chi quỹ BHYT và ngân sách các địa phương đó phải cấp bù. Sau đó, Bộ Y tế ban hành Thông tư 17/1998 quy định mức trần thanh toán KCB BHYT, nên giai đoạn 1999-2005, quỹ BHYT được vận hành ổn định.
Năm 2005, Nghị định 63/2005 có hiệu lực lại bỏ quy định về trần thành toán KCB BHYT, nên giai đoạn 2005-2009, quỹ BHYT lại bội chi hơn 3.000 tỷ đồng. Để bù đắp phần chi vượt, quỹ BHYT phải vay nguồn kết dư từ quỹ BHXH để chi trả.
Từ năm 2009, khi Luật BHYT được ban hành, các hướng dẫn luật, rồi Nghị định 146/2018 ra đời, lại bổ sung quy định trần thanh toán KCB BHYT, nên quỹ BHYT ổn định từ đó tới nay.
“Nội dung quy định tổng mức thanh toán KCB BHYT không mới, từng có thời gian không quy định, những giai đoạn không quy định trần thanh toán, quỹ BHYT đều bị bội chi. Trong điều kiện nước ta hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân nên chỉ có hạn, cần quy định để sử dụng hiệu quả, tiết kiệm, bền vững”, ông Phúc nói thêm.
BHXH Việt Nam cho hay, giai đoạn 2019-2021, có một số bệnh viện vượt trần chi phí KCB BHYT nên chưa được thanh toán, dẫn tới khó khăn trong hoạt động. Tình trạng này có nhiều nguyên nhân, như cơ sở y tế chậm và thiếu hồ sơ thanh quyết toán; ảnh hưởng dịch COVID-19; do một số vướng mắc về cơ chế chính sách…
Để tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc tại các cơ sở KCB BHYT, trong tháng 8 vừa qua, BHXH Việt Nam đã lập 4 đoàn công tác làm việc trực tiếp với các bệnh viện, địa phương để nắm bắt khó khăn, tháo gỡ vướng mắc liên quan KCB BHYT. Với các nội dung thuộc thẩm quyền, BHXH Việt Nam đã xử lý ngay, những vấn đề vượt thẩm quyền cũng được tổng hợp báo cáo cẩm thẩm quyền giải quyết. BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế đề xuất với Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời không áp dụng điều 24 của Nghị định 146/2018 để giải quyết tồn đọng của năm 2019-2021, không phải kiến nghị bỏ quy định này.
Lãnh đạo BHXH Việt Nam khẳng định, cơ quan quản lý quỹ BHYT luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các bệnh viện trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân; kịp thời nắm bắt, tháo gỡ và đề xuất tháo gỡ vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện. Thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với ngành y tế trong việc sửa đổi, ban hành chính sách, đề xuất các phương án tối ưu để hướng tới mục tiêu lâu dài, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người dân tham gia KCB BHYT.