Để không bị hãng bảo hiểm từ chối thanh toán

Bệnh nhân điều trị nội trú hay ngoại trú, phẫu thuật hay không là do Hội đồng chuyên môn của bệnh viện (BV) chỉ định. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân phải điều trị nội trú, thậm chí phẫu thuật nhưng Bảo hiểm Manulife vẫn từ chối chi trả hỗ trợ y tế cho khách hàng vì công ty cho rằng “không cần thiết” điều trị nội trú.

Giấy xuất viện của bà N.

Phẫu thuật vẫn bị từ chối chi trả quyền lợi

Bà N.T.N (64 tuổi, trú tại phường Trường Thi, thành phố Thanh Hóa) phản ánh, tháng 3/2020, bà ký hợp đồng bảo hiểm với mức đóng 52 triệu đồng/năm. Sau đó, bà mua thêm một hợp đồng với giá trị tương tự.

Ngày 12/1/2021, bà đến nhà người thân ở huyện Yên Định (Thanh Hóa) chơi, sau đó thấy đau bụng dưới, ra nhiều máu nên người nhà đưa đến BV Đa khoa huyện Yên Định (Thanh Hóa) cấp cứu. Tại đây, bà được xác định bị nang tuyến bartholin. Sau khi hội chẩn, BV chỉ định mổ phanh với phương pháp gây tê tủy sống. Kíp mổ đã phẫu thuật, bóc tuyến bartholin phải. Sau đó, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trợ sức và tư vấn ăn uống bồi dưỡng cơ thể. Đến ngày 25/1/2021, bà được xuất viện.

Ngày 27/2/2021, bà nhận được văn bản của Manulife Việt Nam thông báo về việc từ chối chi trả trợ cấp y tế. Manulife Việt Nam thông báo: “Căn cứ theo Giấy ra viện mà khách hàng cung cấp, từ ngày 12/1/2021 đến 25/1/2021, khách hàng nằm viện điều trị với chẩn đoán bệnh của tuyến bartholin; nang tuyến bartholin; tăng sản u tuyến nội mạc tử cung”. Với chẩn đoán trên, theo thực hành y khoa, bà có thể điều trị ngoại trú, không cần thiết phải nhập viện điều trị. Vì vậy, công ty không thể giải quyết quyền lợi trợ cấp y tế.

Nhận được thông báo của bảo hiểm, bà N. bức xúc. “Ốm đau, bệnh tật chẳng ai muốn. Tôi cũng chẳng muốn nằm viện. Tuy nhiên, bác sĩ chỉ định như thế nào thì bệnh nhân phải nghe theo, chứ mình làm sao biết được chuyên môn của bác sĩ mà bảo cần thiết hay không cần thiết. Hơn nữa, đây là phẫu thuật, phải cần thiết lắm bác sĩ mới chỉ định, thế mà Manulife Việt Nam lại bảo không cần thiết nhập viện điều trị”.

Bác sĩ Lưu Quốc Khải, Trưởng khoa Sản - BV Đa khoa Quốc tế Bắc Hà, Hà Nội, nói rằng, việc điều trị cho bệnh nhân như thế nào là do bác sĩ căn cứ diễn biến sức khỏe của bệnh nhân rồi mới đưa ra chỉ định. Với trường hợp phẫu thuật, quy trình lại càng chặt chẽ. Theo đó, sau khi thăm khám, hồ sơ bệnh án được thiết lập, Hội đồng chuyên môn của BV sẽ họp để đánh giá tình hình của bệnh nhân. Khi xác định được bệnh của bệnh nhân thì BV mới điều trị theo phác đồ của Bộ Y tế. Trường hợp nặng, cần thiết phẫu thuật, BV sẽ chỉ định phẫu thuật và ca mổ sẽ được tiến hành. Như vậy, việc điều trị của bệnh nhân như thế nào là căn cứ theo quy định của ngành y tế.

Luật gia Trần Nhật Minh (Hà Nội) cho rằng, bảo hiểm Manulife đưa ra lý do không cần thiết nội trú để từ chối chi trả cho bà N.T.N thì công ty cần phải đưa ra được những căn cứ pháp lý.

Bà N. điều trị nội trú là theo chỉ định của bác sĩ, không phải theo ý muốn của người bệnh. Bảo hiểm có thể yêu cầu bà N. bổ sung tài liệu, căn cứ chứng minh như: hồ sơ bệnh án liên quan tình trạng bệnh lý hoặc chỉ định riêng đối với trường hợp của bà nhằm khẳng định việc phải điều trị nội trú là bắt buộc.

Giải pháp bảo vệ khách hàng mua bảo hiểm

Bác sĩ Lưu Quốc Khải cho rằng, để hỗ trợ khách hàng được chi trả hỗ trợ y tế khi điều trị nội trú, ngoài việc khách hàng cần đọc kỹ các điều khoản trong hợp đồng thì BV cũng cần hỗ trợ bệnh nhân. Theo đó, các nhân viên y tế khi làm hồ sơ bệnh án hoặc tóm tắt bệnh án cần ghi đầy đủ thông tin về quá trình nhập viện, điều trị, chỉ định và nguyên nhân gây bệnh. Tại BV nơi ông làm việc, nhân viên đã được tập huấn, trang bị kiến thức rất kỹ về các loại hình bảo hiểm thương mại. Vì thế, mỗi khi thăm khám cho bệnh nhân hoặc làm bệnh án, nhân viên y tế của BV sẽ hỏi khách hàng có tham gia bảo hiểm thương mại không, nếu có thì là của đơn vị nào.

Sở dĩ nhân viên y tế hỏi như vậy là bởi họ đã nắm kỹ các hợp đồng của các hãng bảo hiểm để làm bệnh án cho bệnh nhân có thể dễ dàng được thanh toán mà không bị bảo hiểm gây khó dễ. Ví dụ hãng bảo hiểm A, hãng bảo hiểm B... sẽ loại trừ những bệnh nào… để ghi câu, từ cho phù hợp, nhưng không làm thay đổi bản chất bệnh.

Tại Khoa Quốc tế S - BV Nhi T.Ư, khi người nhà làm thủ tục nhập viện và điều trị, nhân viên y tế sẽ hỏi gia đình có tham gia loại hình bảo hiểm thương mại nào không. Nếu khách hàng có tham gia, nhân viên y tế sẽ có hướng xử lý phù hợp để hỗ trợ khách hàng.

Theo luật gia Trần Nhật Minh (Hà Nội), việc tham gia ký kết mua bán bảo hiểm là các quan hệ giao dịch dân sự, dựa trên sự thỏa thuận, đồng ý thông qua hợp đồng bảo hiểm, tự do về mặt ý chí, không bị ép buộc. Do đó, trước khi tham gia bất kỳ gói bảo hiểm nào, khách hàng hãy tìm hiểu kỹ các quy định của pháp luật có liên quan; tìm hiểu kỹ các điều khoản, quy tắc chung, điều khoản liên quan hợp đồng bảo hiểm. “Hãy nhớ rằng khi đặt bút ký chính là “bút sa, gà chết”, một chữ ký của khách hàng trên hợp đồng bảo hiểm có thể gây thiệt hại cho chính khách hàng nếu như không đọc kỹ hoặc tìm hiểu kỹ mọi việc liên quan đến hợp đồng bảo hiểm mà bạn dự định ký kết”, luật gia Minh nói.

Theo luật gia Minh, khách hàng nếu thực sự không hiểu kỹ hợp đồng bảo hiểm thì hãy thuê hoặc nhờ luật sư tư vấn. Quan hệ pháp luật điều chỉnh về các giao dịch bảo hiểm khá phức tạp, nhiều văn bản pháp luật điều chỉnh, như Bộ luật Dân sự 2015, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2000, sửa đổi bổ sung 2010 và sử dụng khá nhiều thuật ngữ liên quan y học. Do đó, khách hàng nên nhờ luật sư có chuyên môn về hợp đồng bảo hiểm để tư vấn, xem xét, hướng dẫn, đồng thời thương lượng với phía bảo hiểm thay cho mình.