Thuốc có tính độc với gan và thuốc không có tính độc với gan
Về tổng thể, có thể chia (một cách tương đối) toàn bộ thuốc ra làm 2 nhóm:
Những thuốc mà người bình thường khỏe mạnh vốn không bị bệnh gan nhưng khi dùng chúng đúng chỉ định, đúng liều lại bị tổn thương gan được xếp vào nhóm thuốc có tính độc với gan hay còn gọi thuốc gây viêm gan. Những thuốc mà người bình thường khỏe mạnh, trước đó không bị bệnh gan, dùng đúng chỉ định, đúng liều, sẽ không bị tổn thương gan được xếp vào nhóm thuốc không có tính độc với gan hay còn gọi là thuốc không gây viêm gan.
Trong hai định nghĩa này không bao gồm trường hợp người dùng trước đó đã bị bệnh gan hoặc dùng không đúng chỉ định, không đúng liều. Có thể nêu một số thí dụ sau: paracetamol khi uống sẽ chuyển thành chất trung gian có độc cho gan. Tuy nhiên, nếu dùng đúng chỉ định là để làm giảm đau và đúng liều (mỗi ngày 2 - 4 viên tương đương 1 - 2g) thì chất trung gian ấy sinh ra ít, gan sản xuất đủ glutathion để hóa giải nên không bị hại. Khi dùng liều quá cao (mỗi ngày 16 - 24 viên tương đương 8 - 12g) thì chất trung gian gây độc cho gan sinh ra quá nhiều, gan không thể sản xuất đủ glutathion để hóa giải nên bị viêm gan cấp (hoại tử gan, tử vong). Đây không phải lỗi do bản chất thuốc mà là lỗi do người dùng (dùng liều quá cao). Vì thế, paracetamol vẫn được coi là thuốc hiền lành (tuổi nào cũng dùng được, kể cả trẻ sơ sinh), bán không cần đơn (thuốc OTC) mà không xếp vào nhóm thuốc có tính độc với gan... Nếu không tuân theo giới hạn này trong định nghĩa thì sẽ xếp lẫn lộn nhóm này vào nhóm khác.
Những nhóm thuốc có tính độc với gan thường gặp
Nhóm kháng sinh: kháng sinh gây độc cho gan bằng nhiều cách, với các mức khác nhau. Một số thí dụ: ngay trong nhóm kháng sinh macrolid thì clarithromycin, azithromycin chủ yếu chỉ làm tăng enzym AST (aminostranferase), bilirubin trong máu kèm theo vàng da tăng bạch cầu ưa eosin; trong khi đó, tellimycin không chỉ gây độc cho gan theo cơ chế này mà còn làm tổn thương tế bào gan với tần suất vượt hẳn hai thuốc trên, còn treoandomycin lại gây độc cho gan theo cách hỗn hợp rất nguy hiểm. Tetracyclin dạng uống có thể gây thâm nhiễm mỡ gan bọng nhỏ, song không gây hậu quả về lâm sàng; tuy nhiên khi dùng dạng tiêm tĩnh mạch cho nữ mang thai lại có nguy cơ cao gây suy gan. Kháng nấm griseopulvin gây ứ mật.
Nhóm diệt ký sinh trùng: thuốc sốt rét (amiodiaquin, mepraquin) gây rối loạn chức năng gan; thuốc giun (thiabenzol) vừa gây rối loạn chức năng gan, vừa gây ứ mật.
Thuốc chống lao: tạo ra các chất độc, tác động lên protein của tế bào, làm hoại tử tế bào gan hoặc tạo ra các phức hợp kháng nguyên kích thích tế bào lympho T đưa đến phản ứng miễn dịch gây nhiễm độc gan. Tỉ lệ mắc khoảng 0,6 - 3% trên số người dùng. Trong số đó, đa số do pyrazinamid (82%) thứ đến do isoniazid chiếm (9%), ít nhất do rifampicin (1%).
Nhóm thuốc tim mạch: đa số chỉ gây ứ mật như thuốc loạn nhịp (quinidin, ajmalin), thuốc mạch vành (verapamil, diltiazem), thuốc huyết áp (catopril, nifedipin). Chỉ một ít thuốc gây hoại tử gan hay hỗn hợp (vừa ứ mật, vừa thoái hóa mỡ, vừa hoại tử) rất nguy hiểm như thuốc huyết áp (hydralazin, enalapril), thuốc mạch vành (herhexilin). Nhóm thuốc này thường dùng dài ngày hay từng đợt dài. Đa số lúc đầu có khám nhưng các lần sau thường dùng theo đơn cũ, có khi bị tổn thương gan mà không biết (ví dụ bị ứ mật gây vàng da nhưng không để ý). Khi dùng nhóm thuốc này, phải tuân thủ khám định kỳ, nếu phát hiện thuốc gây độc cho gan thì phải đổi thuốc.
Nhóm hoóc-môn: nhóm này gây ra ứ mật song tự hồi phục như hoóc-môn testosteron, thuốc tránh thai nữ (với tỉ lệ thấp) cũng có thuốc gây ra hoại tử gan như kháng giáp tổng hợp (thiouracin).
Nhóm thuốc trị ung thư: methotrexat gây nhiễm mỡ gan có thể xơ gan. 5- fluorouraci gây viêm gan.
Nhóm thuốc điều trị tâm - thần kinh: thuốc chống động kinh valproic có thể gây bất thường gan sau 2 - 4 tháng dùng; phenytoin có thể gây viêm gan cấp.
Nhóm kháng viêm không steroid: tỉ lệ người dùng các thuốc này bị viêm gan thấp (1 - 10 trong 100.000 người dùng ). Tuy nhiên, do nhóm thuốc này được dùng quá rộng rãi nên chúng vẫn được xếp vào nhóm thuốc gây viêm gan.
Người viêm gan không được dùng loại thuốc có tính độc với gan
Người viêm gan thì chức năng gan bị suy giảm, khả năng hóa giải chất độc bị giảm sút, hoặc không thể hóa giải được, do thế không được dùng loại thuốc có tính độc với gan. Một bệnh thường có nhiều thuốc điều trị. Khi điều trị cho người viêm gan thì chỉ chọn loại thuốc không có tính độc với gan. Có thể nêu hai ví dụ sau:
Người viêm gan bị viêm phổi không nên dùng các kháng sinh có tính độc với gan như: nhóm macrolic (clarithromycin, azithromycin, telimycin) mà có thể dùng nhóm kháng sinh không có tính độc với gan như: penicillin, khi nặng penicillin không đáp ứng có thể dùng thế hệ mới như cefuroxim.
Thuốc cai rượu disulfiram làm gián đoạn quá trình chuyển hóa rượu thành nước và carbonic thải ra ngoài, chỉ cho quá trình này ngừng lại ở giai đoạn tạo thành acetaldehyt, làm cho người nghiện rượu bị khó chịu khi uống mà phải bỏ rượu. Người bị viêm gan thì chức năng chuyển hóa của gan suy giảm, nếu dùng thuốc này thì quá trình chuyển hóa rượu bị ngừng trệ mạnh hơn, sinh ra quá nhiều acetaldehyt gây độc cho gan, nên không thể dùng được. Trong lúc đó thuốc acamprosat (biệt dược: campral ) cai rượu bằng cơ chế lập lại hệ cân bằng GABA- glutamic, không bị chuyển hóa ở gan, không gây hại gan; thầy thuốc thường chọn thuốc này.
Người viêm gan cần cẩn thận ngay cả khi dùng nhóm thuốc không độc với gan
Người bị viêm gan, chức năng gan suy giảm, sẽ ảnh hưởng đến dược động học của thuốc, làm thay đổi hoạt tính, tác dụng phụ nên có thể gây ra các tại biến khác nhau, kể cả tai biến về gan. Một số thí dụ:
Thông thường, thuốc vào máu sẽ gắn kết với protein của huyết tương thành dạng phức hợp, sau đó dưới tác động của gan mới giải phóng trở lại thành dạng tự do, rồi chuyển hóa thành các chất trung gian có hoạt tính, hoặc các chất trung gian không độc thải ra khỏi cơ thể qua đường phân hay nước tiểu. Người bị viêm gan nặng, chức năng sản xuất albumin của gan suy giảm, sự gắn kết giữa thuốc với protein với huyết tương bị giảm, do đó thuốc tồn tại dưới dạng tự do trong máu với tỉ lệ cao, làm tăng độ độc như các thuốc phenytoin, prednisolon.
Gan có chức năng sản xuất các yếu tố đông máu. Khi viêm gan, chức năng gan suy giảm, các yếu tố đông máu bị thiếu, do đó thời gian đông máu kéo dài ra, thậm chí không đông. Lúc này, nếu bị chấn thương chảy máu, dùng thuốc cầm máu (gây đông máu) thì hiệu lực thuốc cầm máu bị gảm, sự cầm máu sẽ bị chậm trễ hay không cầm máu được. Ngược lại, khi bị bệnh làm đông máu (tạo ra cục máu đông làm nghẽn mạch), cần dùng một thuốc chống đông (để làm tan cục máu đông ra, trả lại sự thông thoáng mạch) thì hiệu lực thuốc chống đông tăng quá mức, có thể gây ra tác dụng phụ chảy máu.
Người bị viêm gan ứ mật, chức năng sản xuất lẫn tiết mật bị đình trệ. Do thế, sự chuyển hóa thuốc lần đầu bị giảm, thuốc không bị mất đi nhiều, từ đó sinh khả dụng của thuốc tăng; ngược lại cũng do thiếu mật, các chất mỡ không được nhũ hóa để hấp thu, các thuốc tan trong mỡ sẽ hấp thu ít, từ đó sinh khả dụng của thuốc bị giảm.
Người không viêm gan có thể dùng nhóm thuốc có tính độc với gan nhưng phải theo dõi?
Người không viêm gan đương nhiên có thể dùng nhóm thuốc tính độc với gan nhưng cần thận trọng theo dõi nếu có xuất hiện triệu chứng độc với gan thì cần thay đổi thuốc bằng một thuốc không độc hay ít độc với gan hơn. Một vài ví dụ:
Trong điều trị lao có thể nhận biết nhiễm độc gan qua dấu hiệu lâm sàng (mệt, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, nước tiểu sậm, ngứa, phân nhạt màu, rối loạn dạ dày ruột, nổi ban da, sốt, tăng nhạy cảm hạ sườn phải, gan to, lách to, cổ trướng, lú lẫn, hôn mê) hay qua xét nghiệm (chỉ số enzym gan tăng gấp 2,5 - 5 lần so với bình thường). Phải “dò tìm” thủ phạm bằng cách: cho ngừng dùng thuốc; điều trị cho enzym gan trở lại bình thường; sau đó, cho dùng thử từng loại với liều đủ trong khoảng một tuần, thuốc nào làm tăng enzym gan sẽ được xem là thủ phạm. Thầy thuốc sẽ loại bỏ thuốc thủ phạm này thay bằng một thuốc khác và tiếp tục điều trị lao theo nguyên tắc “đa hóa trị liệu” (dùng nhiều thuốc cùng lúc).
Nhóm hoóc-môn dùng lâu dài có thể sẽ gây độc cho gan. Tuy nhiên, khi dùng có thể nghỉ từng đợt nếu bệnh ổn định (như khi tình trạng cường giáp đã cải thiện thì ngừng dùng kháng giáp tổng hợp) hay có thể thay phương pháp (như thay thuốc tránh thai bằng các cách khác). Khi dùng nhóm thuốc này, cần khám định kỳ để nếu được thì nghỉ dùng thuốc hay thay thuốc, nhằm tránh độc cho gan.
